Lições aprendidas com tragédias

A história da humanidade é repleta de tragédias, como por exemplo, os acidentes nucleares em Chernobyl (1986) na Ucrânia e Fukushima (2011) no Japão. Aqui no Brasil pode-se citar as chuvas na região serrana do Rio de Janeiro (2011; 900 fatalidades) e o rompimento da barragem da Samarco em Mariana (MG) (2015; 19 fatalidades). E, de forma inesperada em 25 de janeiro, o rompimento da barragem da Vale em Brumadinho (MG) causou impactos ambientais ainda não estimados, ceifou centenas de vidas.

  • Guilherme Lima
  • 05 Fevereiro 2019
  • 13:48
  • News
Lições aprendidas com tragédias Guilherme Lima

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Essa tragédia marcou para sempre os sobreviventes e familiares dos atingidos. Por mais tristes e impactantes que qualquer tragédia seja, sabemos que com elas foi e será possível coletar muitas lições na esperança que sejam realmente aprendidas e efetivamente reutilizadas.

As lições aprendidas podem ser entendidas como um conjunto de conhecimentos adquiridos durante a execução de um projeto ou de rotinas operacionais. Elas revelam como que as atividades e serviços foram abordados, como os problemas foram resolvidos, o que não deu certo e como os objetivos foram alcançados. Assim, em sua essência, as lições aprendidas registradas serviriam para que o conhecimento derivado das experiências humanas bem ou mal sucedidas seja compartilhado e reutilizado de forma sistemática dentro da organização inteira, ou idealmente, em toda uma indústria.

Mas será que isso realmente ocorre?

Em recente pesquisa envolvendo 139 gerentes de projetos de 11 países (Lima, Camilo & Carvalho, 2018), que eram em sua maioria de empresas de grande porte do ramo industrial, ficou evidenciado que em tais empresas as lições aprendidas baseadas em mudanças nos projetos que foram registradas não eram reutilizadas em outras áreas da organização, provavelmente pela ausência ou ineficácia de métodos de aprendizagem organizacional, além de uma provável falta de cultura de compartilhamento.

Isso sugere que a retenção de pessoas é o método mais utilizado pelas empresas participantes para evitar a recorrência de erros e reutilizar boas práticas, ficando também sugestivo que a gestão de conhecimento não é conhecida ou não é levada a sério. Mas será que a não reutilização sistemática de lições aprendidas ocorre apenas em tais empresas?

Uma grande e importante lição vem da indústria aeronáutica, onde os resultados das investigações de acidentes são divulgados em detalhes para toda a indústria. Essa prática teve como um dos principais efeitos a elevação da segurança operacional da aviação para patamares elevadíssimos, tornando-a o meio de transporte mais seguro, e ainda, se tornou um exemplo positivo de como uma indústria faz sua gestão de riscos.

Os riscos são eventos futuros e incertos, que caso ocorram podem causar impactos nos objetivos de projetos, das operações industriais ou na prestação de serviços. Dado que: 1) a essência dos riscos é a incerteza quanto a sua ocorrência, 2) que o termo riscos em si normalmente nos remete a coisas indesejáveis, e 3) como algo positivo pode também ocorrer, neste artigo utiliza-se o termo riscos para eventos indesejáveis e oportunidades para os positivos.

De certa forma, pode-se dizer que algum nível de preocupação com os riscos em projetos e operações sempre existiu, mas muitos acham que a partir dos desastres em Bhopal (1984; Índia) e com a Piper Alpha (1988; Escócia) muita coisa mudou, e a gestão de riscos (e oportunidades) foi se tornando mais profissional e efetiva, pois métodos, técnicas, equipamentos, regulamentos, normas, conceitos e teorias foram sendo criados e/ou aperfeiçoados levando em conta, principalmente, as lições aprendidas ao longo do tempo.

O tempo é incontrolável, pois de forma implacável ele simplesmente passa. Mas este aspecto inexorável traz consigo a possibilidade de aprendizagem, de melhorias, de inovar, e assim irmos em direção à sabedoria e do conhecimento. E é exatamente o conhecimento que pode nos ajudar a prevenir as tragédias, ou no pior das hipóteses, reduzir seus impactos. No caso de Fukushima em 2011, os noruegueses Arven e Khron (2013) publicaram um artigo na revista "Reliability Engineering and System Safety" chamado "Uma nova perspectiva sobre como entender, avaliar e gerenciar riscos e o inesperado".

Em um dos documentos referenciados, alguns analistas de riscos "afirmaram que até este evento, ninguém havia concebido a possibilidade de que um tsunami destruísse simultaneamente todos os sistemas de backup, além de evitar que o apoio externo chegasse ao local", evento que a literatura da gestão de riscos chama de "cisne negro".

Os mesmos autores citam outro documento onde tal afirmação soava um tanto que estranha na visão do comitê de investigação, pois este concluiu que o governo e a operadora Tepco não conseguiram evitar o desastre, não porque um grande tsunami não foi previsto, mas porque estes estavam relutantes em investir tempo, esforço e dinheiro na proteção contra um desastre natural considerado improvável. Com os aprendizados produzidos pela investigação deste acidente, a indústria pode assim reduzir ou até mesmo eliminar impactos semelhantes e outros em instalações similares.

Por causa da tragédia da Vale em Brumadinho (MG), em nota oficial emitida em 29 de janeiro, a Abrem e a Faemi afirmam em seu item 6 que "nas últimas décadas observou-se um processo sistemático de afastamento dos profissionais experientes e especializados das posições de tomada de decisão e sua substituição por profissionais iniciantes ou meros leigos e políticos".

No dia seguinte, em resolução conjunta nº 2.765 a Semad/Feam, determinaram, dentre outras medidas, a descaracterização de todas as barragens ativas ou inativas de Minas Gerais que fizeram uso do método construtivo chamado "alteamento para montante". Trata-se de uma medida de eliminação de risco, pois uma vez que as barragens deixarão de existir, a probabilidade de um acidente semelhante cai para zero.

Em face do exposto, evidencia-se a necessidade premente de estabelecer e/ou aumentar a conexão entre a gestão de riscos e a gestão o conhecimento por entre todas as engenharias, ciências sociais e biológicas aplicadas na indústria da mineração brasileira em um contexto transdisciplinar, onde nele as barreiras entre organizações, disciplinas e tecnologias sejam removidas.

Esta inovação na indústria da mineração demandaria a criação de uma estrutura supraorganizacional para a efetiva entrega valor, focada em coletar e criar de forma sistemática os conhecimentos relacionados aos riscos à saúde, segurança e meio ambiente, identificando-os, classificando-os, divulgando-os, valorizando os profissionais experientes e que forme, inclusive a partir do mercado para toda a indústria da mineração, novos profissionais em todos os níveis hierárquicos capazes de conciliar de forma sustentável as necessidades das pessoas, do meio ambiente e da indústria 4.0 que já é uma realidade.

Uma ação nesta direção não se trataria de substituir nenhuma estrutura existente, mas sim de somar, e tornou-se uma obrigação da Vale como forma de ajudar a recuperar a imagem cada vez mais abalada da mineração brasileira, em respeito ao meio ambiente, em honra de todos os impactados, e principalmente, em memória de mais estas vítimas. Finalizando, espera-se que o governo de Minas Gerais esteja devidamente preparado para poder fazer uma gestão integrada e tempestiva dos projetos que a resolução conjunta nº 2.765 da Semad/Feam vai gerar.

 

Guilherme Pereira Lima é professor e consultor, mestre em Sistemas de Informação e Gestão do Conhecimento e engenheiro civil pela UFJF. Possui 15 em megaprojetos minerais e de óleo e gás, com foco em planejamento, controle e gestão de riscos. E-mail: gplima.msc@gmail.com

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